文：張淯 社長｜攝影：編輯部｜責任編輯：張澔軒、林玟玟｜核稿編輯：林淑妙
臺北一名陳姓男子因車禍撞斷4顆牙齒，接受植牙治療共花費26萬元，陳男向保險公司申請理賠，但保險公司僅願賠償一顆5,000元，共2萬元，陳男一狀告上法院，最後臺北地院判保險公司敗訴。
而斷牙的處理方式，各保險同業間僅是建立內規，不論什麼治療方式最多僅賠固定金額，約3,000～6,000元。但是就強制險的契約來說，因意外事故發生，我們有20萬的醫療費用給付可以申請，而義齒確實為其中一個項目。
關於義齒的理賠，經常導致消費者與保險公司雙方爭議不休。身為消費者的我們該如何自保？本期《獨家報導》特別邀請到理得法律事務所的王永森律師，讓各位讀者跟我們一起，看新聞搞懂法律。
張淯社長：
首先想請問何謂保險契約中認定的「意外事故」？能否舉例說明哪些事件屬意外事故，哪些事件並非意外事故？
王永森律師：
意外事故的認定，根據《保險法》，所謂的意外事故係指，非因疾病所產生對人體的傷亡，例如車禍、自己走路跌倒、到樓頂掛東西不慎摔下，或是站在椅子上換燈泡，結果摔到地上，這些都算是意外事故。而除了上述因素外，只要是因生病造成的，就非意外事故的範圍。針對這部分，如果要申請理賠，那就是另外一種人身保險，或是疾病保險的範圍。
張淯社長：
大家手邊的保單可能會很多，也可能有好幾家的保單，如果不清楚自己有哪些保單，除了透過各保險公司一一詢問外，是否有什麼方式可以快速查詢到自己所有的保單資訊？
王永森律師：
如果不清楚自己手上有那些保單的話，可以透過中華民國人壽保險商業同業公會，我們可以帶著自己的資料去那邊查詢，保險同業公會就可以透過系統查詢，我們在哪些保險公司投保了哪些保單。查詢方式須臨櫃辦理，並無開放透過網路查詢，申請方式為本人出示雙證件正本及申請書臨會申請。
張淯社長：
如果對自己保單的契約理賠內容有所疑問，詢問所屬保險公司，如擔心有隱匿或不實告知之情事發生，是否有第三方公正機關、團體可以進一步確認自己的手中保單契約的正確內容？
王永森律師：
保險在臺灣，甚至世界各國都一樣，針對理賠通常很容易出現爭議。爭議點往往在於，被保險人認為保險公司理賠金額過低，而保險公司則認定自己也確實按照實際契約狀況，足額理賠給被保險人，當然雙方就容易意見分歧。針對這個狀況，第一步我們可以向保險公司先行申訴，若後續保險公司給予的回覆不滿意的話，第二步可以向財團法人金融消費評議中心申請評議。申請後就會召開評議會。評議過程可能會視需求，找消費者與保險公司雙方當事人同時前來，或者個別當事人分開詢問，最後總結一個評議結果。
張淯社長：
對於自己新辦的保單，若事後覺得並不符合自身需求，是否可於限定的期限內辦理契約撤銷？另外，是否所有的險種都有所謂的契約撤銷權？關於契約撤銷的部分是否有相關法律規定？
王永森律師：
撤銷保險契約是針對人身保險才有，產物保險無所謂的契約撤銷權，而人身保險也要保險期在2年以上的保單才有契約撤銷權。契約撤銷必須在收到保險公司寄送的保單10天內提出申請，申請部分可請所屬業務員協助辦理，或是親洽保險公司臨櫃辦理，當然保險一點的作法是，可以另外寄發一封存證信函至保險公司。
至於契約撤銷權，目前保險法並無相關法律規定，它只是一個行政命令，依據「人身保險商品審查應注意事項」及「人壽保險單示範條款」，這2項行政命令規定有10天撤銷權。至於金管會有提出修正法案，未來將會把契約撤銷權納入保險法中，然目前尚未通過。
張淯社長：
強制汽車責任險的內容中有一項關於20萬的醫療理賠，想請問它具體理賠的內容是什麼？包含哪些項目？
王永森律師：
關於強制責任險醫療理賠的部分，因為我國有實施全民健保，而全民健保自費額部分，強制險可以賠，還有一個部分就是「急救費用」、「診療費用」、「看護費用」及「接送費用」，強制險一樣可以理賠，但這並非全部被納入全民健保的給付範圍內。或許會有人有疑問，這4大部分實際內容包括哪些？舉例來說，像是急救費，例如今天突然發生車禍，遇到意外事故，需要救護車，而救護車上需要隨車醫護人員，這些都是需要費用。另一種特殊狀況，我們今天發生意外，但是不知道人在哪邊，需要搜救時，就會產生所謂的搜救費。
再來，談到診療費用，就會牽涉到裝假牙，也就是義齒，這項算在強制險的理賠裡面。關於診療費用，當然要有一定給付標準，強制險是國家規定的，每1台車在購買的時候，必須要強制去保險，而每個項目都有理賠最高額度。以假牙來說，這個項目1顆牙最多1萬元，而一次意外事故，裝假牙最多理賠5萬元。換句話說，1顆牙賠1萬，如果說今天撞斷6顆，它最多還是賠5萬，因為強制險針對義齒的部分最高限額就是5萬元。至於很多保險公司都可投保強制險，契約內容上也都相同，因為強制險是政府規定的。
張淯社長：
新聞報導提到「一顆5千元」是保險公司的內規，由於大多數保險公司並未在費率中反應義齒的費用，因此，為控制成本，就採用「內規」方式。關於理賠項目、金額上限等，應該明列於契約中以避免雙方爭議，且保險公司採內規的方式可能影響保戶權益，對此是否有相關法律規範？
王永森律師：
由於1萬塊是上限，當然不是每一次意外發生，牙齒的受損程度上都一樣，所以較難在合約中明訂一定的理賠金額，都須個案處理，所以才容易造成爭議。當有爭議發生時，可向財團法人金融消費評議中心申請評議，然而，評議有其規定，假設評議結果金額在100萬以下，保險公司與申請人雙方都要受評議結果拘束。若金額大於100萬，則須視申請人是否將金額降到100萬以下，如果不接受評議結果則無拘束力，申請人就必須走民事訴訟途徑，確認保險公司須理賠多少金額才合理。
可參照〈金融消費者保護法〉第29條第2項規定：「金融服務業於事前以書面同意或於其商品、服務契約或其他文件中表明願意適用本法之爭議處理程序者，對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定，應予接受；評議決定超過一定額度，而金融消費者表明願意縮減該金額或財產價值至一定額度者，亦同。」
張淯社長：
關於「義齒」的理賠方面常引起爭議，就法律上來說是否有明確說明何謂「醫療費用」？
王永森律師：
在強制責任險中，「義齒」是包含在裡面，這是沒有問題的，其最高上限就是一顆1萬元，一次事故最高理賠就是5萬元。但有些人會有疑問，如果我治療完畢，假設後續使用上有耗損的情況，需要更換或是再次治療，是否仍可申請理賠？針對這個狀況是無法再次申請，因為理賠部分是僅限定當次事故所需之必要醫療行為。
張淯社長：
人身保險商品問答集中提到「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」 第11條第2項第3款規定，被保險人「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」，保險人不負給付保險金之責任。想請教律師，何謂「治療之目的」所進行之牙科手術？因為關於這一點常造成消費者與保險公司認知不同，是否可為我們說明？
王永森律師：
治療的目的是說，此次之治療是因為針對這次的意外事故所造成的傷害，必須進行之治療，例如因為車禍造成牙齒斷裂，必須要裝假牙，或是做其他有效的治療，以當次的意外事故發生，是不是有其因果關係的連結。舉個簡單例子，這次意外事故造成撞斷2顆牙齒，而旁邊的有1顆牙齒並未撞到，但是它有嚴重的蛀牙，那我們去治療那顆齲齒，會不會理賠？當然不會嘛。因為它並非意外事故造成的，治療它與意外事故間並無因果關係，那這筆治療費用保險公司即不予理賠，簡單的理解就是這樣。
有人會有疑問，如果我今天車禍，卻因為過了2、3個月後才發現脊椎有問題，但是當時沒有發現，這樣的情況可否理賠？其實理不理賠，「時間」並非主要的問題，而是事後能否證明這個傷害確實為先前那場車禍所造成，若能證明有因果關係，當然仍在理賠範圍內。
張淯社長：
若對於所獲得之理賠金額明顯與保單內容有所出入，詢問保險公司也無法解決，礙於上法院曠日廢時，律師建議一般消費者可以如何自救？真的僅有上法院一途嗎？
王永森律師：
如同先前提到。消費者可先向財團法人金融消費評議中心申訴，評議中心將於一定時間內進行評議，最後視評議的結果，其金額是在100萬以上還是以下，金額若在100萬以下，雙方就必須接受評議的拘束力，效力形同法院判決。
