文：王雅慧｜圖：本刊資料中心
原本是一樁美事，意外墜樓死者的母親發揮大愛，捐出可用器官，希望讓兒子能夠遺愛人間，沒想到，台大器官移植團隊的溝通疏失，反而讓愛滋器官險些遺「害」人間，導致五人身陷愛滋感染風暴中。
對於台大、成大誤將感染愛滋病毒的器官用於移植，這離譜醫療疏失，台灣醫療改革基金會感到相當震驚與遺憾，研發組組長朱顯光無奈地說，此事重創了台灣醫療品質與形象，以及民眾就醫信心。
「微小錯誤也可能造成致命的後果！」朱顯光指出，這次事件絕非單純偶發的「溝通聽說」、「忘記再查證確認」，而是冰山一角，真相可能是長期只靠單一口語來溝通檢驗結果，動刀之前，並未層層把關確定，醫療標準作業程序（SOP）形同虛設。
器官移植缺覆核機制 台大外科教授柯文哲遭封口
這場台大醫院創院百年以來最大的醫糾風暴，重創了台灣醫界好不容易在國際上所建立的形象，衛生署在事發一個多月後，完成了檢討報告，唯一必須負責，甚至可能因此喪失執醫資格的人，卻是台大外科教授柯文哲。
絕大部分民眾都不曉得台大醫院院長是誰，但對於有「葉克膜之父」的柯文哲，卻是耳熟能詳。個性直爽、有話直說的他，在事發之後，成為媒體追逐焦點，他直言不諱，砲打衛生署，但隨即被下禁口令。
在衛生署公布懲處名單後，柯文哲再也忍不住，直接槓上了衛生署。柯文哲認為，這次疏失原因在於「沒有覆核機制」與「溝通不良」。至於國內器官捐贈制度是他一手創立，他也坦承，現在看來，其中確實存有盲點。
器官移植惡性競爭 各大醫院紛搶樁腳
到底器官捐贈移植制度出了哪些問題？柯文哲首先點出了第一個癥結點，那就是國內器官勸募網絡醫院（OPO）家數太多。目前共有十家，網絡看似綿密，實則缺乏人力，加上沒共同準則，相互競爭，這是制度失敗關鍵。
最顯而易見的是勸募制度的弊端。柯文哲大爆內幕，他直指，增加器官捐贈的最快方法，不是舉辦勸募活動，而是爭奪樁腳醫院。以恩主公醫院來說，它是北台灣最典型的樁腳醫院，許多醫學中心為求器官來源穩定，因而花盡心力，忙著綁樁、顧樁。
這些年來，只要恩主公醫院一換院長，器官捐贈的對口醫院就會不一樣。從最早的高醫，中間換成了台大醫院，轉來轉去，恩主公醫院目前屬於台北榮民總醫院的樁腳醫院。
器官分配紊亂 部份醫院「本位主義」擺爛
第二個重大缺失在於器官分配制度紊亂。柯文哲指出，有些依照器官登錄中心的排序，有些則是由國內器官勸募網絡醫院優先使用，大搶樁腳醫院，制度越來越混淆。
由於制度不夠完善，這也讓部分醫院醫護人員抱持著本位主義的陋規醜態展露無遺。
柯文哲生氣地說，就有某家大型醫院醫護人員在得知自己所照顧的器官捐贈者身上可用器官，已經被登錄中心轉分配給其他競爭醫院，態度就開始擺爛，連應該使用的抗生素都省下來，因為反正這些器官輪不到自家醫院用，幹麻賠錢去幫別家醫院做事。
市場規模小 器官移植協調師往往非專職
氣歸氣，但一談到國內器捐制度的由來，柯文哲突然大笑，「到底是誰設計了這麼爛的制度，答案就是我！」柯文哲坦承，國內器官捐贈制度失敗的主因就在於器官移植規模過小。扣除了眼角膜移植，台灣每年最多只有一百多例器官移植，但卻有十家專責醫院。平均下來，每家器官移植專責醫院每年做不到十例器官移植手術，也就是一個月頂多做一例器官移植手術，這根本不符合市場規模。
正因市場規模過小，器官移植專責醫院不太可能花錢聘用專職的協調師，增加人事成本。因此，大部分協調師都是兼職，CASE一來，就跳出來，等一忙完，又回原來職位。在協調師非專職的情況下，當然就可能發生問題。
柯文哲認為，國內一年才有一百多個器官移植手術，大概只需十幾名專責的協調師，如果衛生署能夠出面整合，讓全台灣只有一個專屬平台，如此一來，就不用十家專責醫院都設置協調師一職，當然就可大幅降低系統性風險。
另一個除弊重點在於作業方式不相容。台灣器官勸募體系，共有十家專責醫院，並無共通準則，都是各自為政。柯文哲口氣堅定地說「如果現在不改，下次還是會出事！」
柯文哲建議，衛生署一定要出面訂定共通的準則，且不要外包，回收所有器官捐贈移植等業務，全部自己來做，制訂出官方版統一SOP（標準作業程序），讓所有相關醫院一起遵守。
多個環節出問題 柯文哲：歷史共業非一日沈痾
另外，對於器捐登錄中心的運作，柯文哲也相當不以為然。他指出，過去九年中，器捐登錄中心董事長竟然換了十個，如同「外包的白手套」一般。董事長來來去去，長期以來，擔任這個重要職位的人幾乎都缺乏移植專業背景。
柯文哲無奈地說，「這是歷史共業」。他強烈建議，未來董事長、執行長應該為全職，且需具有醫師專業背景。
「誰該負責下台？」柯文哲指出，台大醫院爆發有史以來最大的醫療疏失後，他每次接受記者採訪，都會被問到這個問題。事實上，這是系統錯誤、歷史共業，期待台灣社會能夠理性討論這個議題，迅速將系統修得更好，這才重要。
柯文哲建議，在登錄中心之下，直接設置OPO組（器官勸募組織），將原來分配給十家器官勸募專責醫院的經費，轉用給新設單位，並不需額外編列。最主要的是，無須更改法令，立即可行。
對於柯文哲的建議，衛生署似乎聽進去了。衛生署署長邱文達指出，經調查認定，此事發生主因是協調師將捐贈者HIV檢驗結果誤記錄成陰性，加上「溝通失誤」、「評估確認失誤」和「未主動提醒」等三大人為失誤。有關登錄中心董事長一職，邱文達坦承，衛生署必須善盡監督責任，現正規畫由具有器官移植專業背景的醫師，出任專職登錄中心董事長，取代現行衛生署政務副署長兼任慣例。
醫事處處長石崇良指出，對於器官勸募組織的未來，將朝向整併方向來努力。時程未定，但至少在年底前，將完成勸募系統的改善方案。
