獨家報導【記者何豪毅／台北報導｜圖／何豪毅攝】
今年4月間，新北市中和區2歲男童恩恩因新冠確診轉重症，家屬電話聯繫1922防疫專線及119請求緊急送醫，卻延至81分鐘後救護車才抵達，恩恩引發腦炎重症致死，監院調查後今（27）日控「政府失靈」，糾正衛福部與新北市政府，要求確實檢討，強化兒童緊急醫療應變措施。
主查監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊今舉行記者會，趙永清指出，當時國內外缺乏兒童確診重症病例，且疫情發展迅速，尚無須對個人究責，但就「國家或政府機關之職責義務」，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。
糾正案文指出，案發當時衛福部對於危急案件就醫流程管制措施未盡周延明確，新北市政府規定之處理程序，與內政部消防署消防應變指引「有所未合」，又未依政府資訊公開法意旨，妥處家屬申請提供機關間橫向聯繫錄音檔，有傷政府威信。
調查發現，衛福部《居家隔離通知書》雖有「緊急避難外出不予處罰」規定，但「緊急避難」例示文字為「火災、地震」，一般認為限於天災；恩恩案發生一周後，修正《隔離通知書》緊急避難之例示增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前之規範用語有欠明確。
此外，恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度進線1922，表明小孩情況危急、聯繫新北市衛生單位困難，請求協助送醫。1922客服中心時隔2個半小時，於20時44分始將通報資料登錄於系統，其後才通知疾管署區域管理中心與新北市衛生局，監院認為，衛福部難辭督導不周之咎。
監委並指出，就錄音譯文顯示，新北119執勤員及護理師確實積極聯繫處理，惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時，消防局至19時6分54秒才派遣救護車並通知人員著裝出勤。該局雖無延宕之故意，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，難卸疏失之責。
另就錄音譯文，監委也發現新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間之往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。
「我們真的要把恩恩當做一個天使」，趙永清指出，恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦水腫致死案例，促使衛福部亡羊補牢，修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施，保護許多兒童生命。
