(獨家報導)【記者何豪毅／台北報導｜圖／資料照片、監院提供】
查了一年5月，台鐵太魯閣號在花蓮清水隧道肇事的監院調查終於出爐，監院今（13）日公布調查結果，詳列台鐵工地管理懈怠鬆散、施工日誌抄襲、交通部督導管理不實、台鐵總體檢報告改革事項未落實等八大疏失，通過糾正交通部及所屬台鐵局、鐵道局。
由監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍調查去年4月2日太魯閣號列車出軌撞擊清水隧道北口，造成49人死亡、3百餘人受傷之嚴重行車事故之各項違失；至於本案凸顯之工程管理制度問題，監院請工程會會同營建署等有關機關共同檢討查處。
監院調查報告指出，交通部及所屬台鐵局、鐵道局有下列違失：
一、台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖於110年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，嗣於同年4月清明節連續假期停止施工期間未落實停工工地門禁管制查核。事故前於同年1月23日已發生之預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件預警，卻未積極追蹤研謀改善，致東新公司為趲趕工進，漠視停工規定進場施工。
復以錯誤之方法使用挖掘機，用吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞，釀成我國70餘年來最嚴重之交通意外事故，舉國震驚，台鐵局於歷經107年普悠瑪事故後仍未痛定思痛，記取教訓，工地管理輕率疏漏，有欠嚴謹，以致再次發生行車重大工安死傷事故。
二、K51標工程安全衛生設計未盡周延，疏未預見工區既有道路潛藏之危害因子；嗣於施工前之危害告知協調會議，台鐵局亦未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件凸顯工區既有道路路況欠佳，而施工品質及安全衛生等查核重點亦偏重於工區既有道路西正線範圍，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡墜落風險之存在，以致釀成此次嚴重鐵路行車事故，台鐵局顯未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理之責。
三、設計監造廠商聯合大地公司於110年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，並依職業安全衛生法規辦理，然身為工地管理最高負責人之工地主任卻便宜行事，在不知悉吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」有關之專業訓練情況下，貿然駕駛挖掘機企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，為挖掘機主要用途以外之用途，輕忽本案事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落之高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。
四、K51標工程工地主任於施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定；嗣後接任工地主任之同時又為其他營造業負責人，違反營造業法第28條「營造業負責人不得為其他營造業之工地主任」規定，台鐵局及負責審核之設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定本案施工計畫及變更工地主任，核有違失。
五、K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商未發現有非法外籍移工於本案工地工作之事實，違反就業服務法及契約規定；另因工人異動頻繁而未依規定接受安全衛生教育訓練，致110年4月2日於西正線隧道內施工之4名工人身陷2萬5千伏特高壓感電之風險而不自知，益凸顯工地人員管制闕漏。
六、東新公司提報備查之「K51標工程職業安全衛生計畫」，無0800800333緊急通報電話及事故點兩端之和仁、崇德車站聯絡電話，亦未依該計畫所提「將各緊急聯絡電話製成卡片，發給工程人員隨身攜帶，以備不時之需」，嗣事故發生後，肇事者K51標工程工地主任未善用所借用之行調無線電聯絡鄰近之列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，以即時阻止悲劇，亦未於第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設，錯失緊急救難處理先機。
七、花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，勿使實際施工進度數據落後表定逾3％至5％，上開人員即聽從潘堂益指示，完全抄襲工地主任於施工日誌所載之施工進度於其製作之監造日報表內，並未覈實審查，潘堂益亦據以登載於工程會建置之「公共工程標案管理系統」內，台鐵局各層級長官亦未落實稽查，其於台鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。
八、交通部負責全國鐵路行車安全之策劃與監督管理，107年10月21日發生普悠瑪號列車出軌翻覆事故，造成乘客18人死亡、2百餘人受傷，嗣後由行政院召集跨部會及外部專家學者共同組成「台鐵總體檢小組」，於108年1月18日完成「台鐵總體檢報告」，共計提出144項改善事項，由台鐵局提送檢討辦理情形至監理機關鐵道局追蹤管考後簽部，陸續同意解除列管。
未料110年4月2日清明節連續假期又再次發生第408次太魯閣號列車49人死亡，3百餘人受傷之重大行車營運事故，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期內又陸續發生多起工安事故，在在顯示台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全內化深植落實執行，顯有監督不力，有違民眾期待。
