【健康醫療網／記者鄭宜芬報導】不少商業保險設立「不住院就不理賠」條款，為協助癌友申請理賠，醫師多會安排2天1夜短期住院，但卻造成健保財務負擔。對此，台灣醫務管理學會理事長暨新光醫院行政副院長洪子仁感嘆，健保總額不足不能加速癌症新藥的给付，癌友用商保補位健保過程十分辛苦，而醫院最珍貴的床位資源也被耗用，造成醫院、病友與健保三輸的局面！
不住院無法申請理賠 癌友負擔加重
許多癌友背負龐大醫療負擔，有賴商業保險補足部分缺口。近期健保署應保險業者要求，稽查非必要的住院，癌友因不符合商業保單「要住院才能理賠」要求，無法負擔高額藥費用而被迫中斷治療。
衛福部健保署長石崇良25日受訪表示，現階段會「暫緩稽查與稽核」，請癌友放心；他也強調，雖然了解癌友經濟負擔的困境，但非必要住院可能造成醫療資源扭曲，還是要「正本清源」，將邀集保險業者、主管機關金管會等來討論解決問題。
2／3癌友得先自費 醫院變夾心餅乾
洪子仁說明，健保總額有限，目前實際可用病床數量因護理人員不足已經減少，從醫院管理的角度來看，住院的管控一定要更嚴謹，不需要住院治療的病患，不管是用健保或自費身分都不應該住院。
但目前癌症病友用藥因為健保總額不足，在癌症新藥納入健保給付初期，僅給付適應症的3分之1左右，換言之有3分之2可以用癌症新藥的病友，因為健保總額不足，只能先自費治療，因此尋求用商業醫療保險補足自費醫療這部分。
另一方面，商業醫療保險的保單設計未能跟得上醫療科技、治療方法與新藥物進步，規定必須住院才能實支實付，導致不需要住院治療的癌友被迫要來醫院住院，造成健保、癌友與醫院三輸的局面。
此事件如同2022年5月Covid-19 疫情期間，因保險公司要求要有PCR檢測確診Covid-19診斷書才理賠的規定，而導致醫院急診大排長龍的亂象翻版。要滿足癌友的需求、又要符合健保署的規範、又兼負不能濫用健保資源的責任，洪子仁形容：「醫院是這個議題中的夾心餅乾！」
壽險公會：以住院為手段申請理賠 造成負擔實非樂見
壽險公會發布新聞稿回應，有癌友為減輕門診用藥費用負擔，以住院為手段來請領商業保險理賠，實已悖離整個醫療險設計的目的，同時也造成健保制度及醫療量能負擔，誠非保險業者所樂見。
保險商品是依據民眾多元需求而設計相關給付項目，並依約提供對應保障。民眾若想獲得癌症治療保障，應購買罹癌即給付的癌症保險。若購買的商品為一般住院醫療日額險或癌症住院醫療保險，依約定主要是獲得住院期間的醫療保障，無法獲得不在約定給付範圍的標靶藥物相關理賠。
- 一般住院醫療險（含實支實付）：
保戶不論疾病或意外而住院所致在住院期間產生的醫療費用為保障範圍，非住院期間的治療行為與用藥，不在商品的保障範圍。
- 重大疾病或防癌險：
早期防癌險因醫療技術尚未發達，主要提供癌症住院保障，近年因醫療科技進步，現售防癌險主要提供一次給付保障，只要確診罹癌，不需住院即可獲取大筆保險金。
- 分次給付保障：
分次給付保障的商品設計，針對民眾確診罹癌後只要確定存活，即提供分次給付的照護保險金，如5年分次給付，保障民眾後續恢復期間的生活所需，及因應癌症可能復發等情形。
- 多元新型癌症療法與精準醫療：
包含標靶藥物治療、基因檢測、質子治療等，現行保險業者也提供保險金、或實物給付等多元商品。
另外，新北市長、國民黨總統參選人侯友宜也在臉書發文，呼籲中央召集有關部會，盤點現行制度下的漏接，並停止健保住院審查，保障癌友權益；由政府召開癌友團體、商保業者、專家的共識會議，討論商保補位健保的推動方式；盡快用公務預算設立癌症基金，加速新藥給付，確保癌友能用到救命藥。
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資料來源：健康醫療網 https://www.healthnews.com.tw/readnews.php?id=59057
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